电子病历无规范 司法审判遭遇难题

2002年卫生部出台的规范要求病历必须手写但电子病历不在规范之列。由计算机软件制作、字迹清晰、打印工整的电子病历，正被各大医院广泛使用。但日益普及的电子病历却在法院审理医疗纠纷案件中遭遇了法律瓶颈。 因目前无专门法律、法规规范病历书写方式，一旦出现医疗纠纷，患者往往对电子病历及医护人员机打签名的合法性提出异议。

审理了多起医疗纠纷案件的海淀法院温勇法官呼吁，卫生部门应尽快制定电子病历管理规范，给电子病历一个合法身份。

案例：质疑电子病历合法性 死者家属拒做医疗鉴定

不久前，温勇法官审理了一起医疗纠纷案：吴先生因病在某医院进行手术时不幸去世。吴先生的家人随后以医院存在医疗过错为由将医院起诉，索赔巨额损失。

此案审理中，法院要求医院提供患者病历进行医疗事故鉴定，而死者家属提出，医院提供的病历是电子病历，病历上的医生签名也是机打签字，无法确认病历是否进行过修改、医嘱签字是真是假，所以坚决不同意用医院提供的电子病历进行鉴定。

经法官多次给死者家属做工作，家属还是不配合进行医疗事故鉴定，而不做医疗事故鉴定法院又无法确认医院是否存在过错，最终法院只得判决死者家属承担不利后果，判决驳回了死者家属的诉讼请求。

瓶颈一

■电子病历与部门规章不一致

据悉，海淀法院审理的医疗纠纷案件近几年逐年增加，处理案件时法官发现，患者方首先提出异议的，往往是电子病历的合法性。

温法官介绍，如何规范病历的书写，现在并没有专门的法律、法规或司法解释来确定，只有2002年9月1日实施的卫生部制定的《病历书写基本规范 (试行)》。该书写规范规定：“住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。”电子病历并不在此规定之列。

法院认为，电子病历是医院信息化发展的必然产物，《病历书写基本规范(试行)》已明显滞后社会发展。

而科技部2008年制定的《高新技术企业认定管理办法》，已明确将“医用标准化语言编译及电子病历(EMR)系统、电子健康档案系统”等列为国家重点支持的高新技术领域。

所以，法院在审理医疗纠纷案件中，原则上对于电子病历的法律地位予以确认。但希望卫生主管机关尽快制定电子病历的基本规范，给电子病历一个合法身份。

瓶颈二

■医护人员机打签名难辨真伪

针对电子病历中医护人员的机打签名，患者提出的异议更是明显增加。

据悉，2008年，海淀区法院对患者提出病历异议案件进行统计，共搜集72个病历异议，其中针对电子病历中医护人员“机打签名”所提的异议占绝大多数。患者提出：机打签名的真实性难以确认，无法排除代签的可能性。

温法官说，机打签名使用的是没有任何个性特点的字库字形，法院确实无法辨别签名真伪。遇此类情况，法院的审理原则是不管签名是否存在问题，先进行医疗事故鉴定，由鉴定机关根据病人的病情，审查医嘱内容对病人的救治是否符合医疗常规，是否给患者造成损害后果。签字真实与否只能作为审理案件的一个参照。

法官建议，机打签名无法确认签名的真伪和是否有人代签，如果从技术角度无法解决这个问题，就应当明确规定：即使使用电子病历，医护人员签字也应严格要求本人手签。

瓶颈三

■电子病历是否修改难以确认

温法官介绍，在案件审理中还有患者方提出，电子病历是不是给涉诉医院在病历上做手脚提供了方便？因为电子病历的原始记录都留在医院电脑里，涉诉医院是否会将不利于自己的病历记录进行修改？

据了解，按照卫生部的病历书写规范，手写病历修改禁止涂、擦、刮，而只能是用双划线将写错的内容划去，然后在修改处的旁边签上修改者的名字，要求非常严谨。但对于电子病历，法官和患者都无法确认是否经过修改。

温法官建议，对于电子病历，应从技术上制定级别管理规范，比如对于电子病历的修改应经院级领导批准才可以修改，或在电子病历软件设计上要求电子病历不能在原始病历上修改，如果修改电子病历，要在专门“修改页”上修改，以保证电子病历的原始性和真实性。（北京青年报）